La fecondation in vitro, comme son nom l'indique, va permettre de mettre en presence, hors de l'uterus, des ovules et des spermatozoides. Cette technique permet de surveiller la fecondation. La femme subit un traitement hormonal qui va favoriser la maturation de plusieurs ovules en meme temps. Chez l'homme, des spermatozoides sont recueillis par masturbation. Les ovules sont preleves et sont mis en presence des spermatozoides dans un tube ou une boite de culture. On surveille alors au microscope fecondation de plusieurs ovules : les oeufs fecondes commencent a se diviser. Trois jours apres le prelevement des ovules, les embryons sont injectes dans l'uterus. En general, on en utilise trois ou quatre afin d'augmenter les chances que l'un d'eux aboutisse a une grossesse. Les embryons en trop peuvent etre congeles pour etre reutilises. Le taux de reussite de cette technique est d'environ 25 %. La fecondation par micro injection

L'Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) ou fecondation par micro injection est une technique recente. Elle ressemble a la FIV, sauf que cette fois, on injecte directement, a l'aide d'une micro pipette, le spermatozoide dans l'ovule. On est sur ainsi qu'il y a fecondation. Cette technique est utilisee lorsqu'il y a un trop petit nombre de spermatozoides dans le sperme pour que la fecondation se realise. S'il n'y en a pas du tout, on peut meme aller les prelever directement dans les canaux genitaux masculins et les testicules. Le taux de reussite de cette technique est d'environ 30 %.

Statistiques

Depuis Louise Brown (1er bebe-eprouvette) en 1978, le nombre de fecondations in vitro n'a cesse d'augmenter. Au debut des annees 2000, pres de 300 000 tentatives etaient effectuees chaque annee en Europe avec un taux de grossesses menees a terme d'environ un tiers.

Cette technique est efficace avec une conception dans 50 et 70 % des cas apres 6 cycles, les chiffres decroissant rapidement avec l'age de la femme.

En France, depuis « Amandine » (en 1982) a fin 2008, en 30 ans, environ 200.000 bebes (5 % des naissances) ont ete issus d'une fecondations in vitro, avec un taux qui augmente d'annee en annee; Il s'agissait de stimulations ovariennes le plus souvent mais pour 0,8 % d'insemination artificielle et pour 1,7 % des cas de fecondations in vitro (FIV, dont le taux de succes s'est beaucoup ameliore (20 a 25 % des tentatives donnent au moins un enfant vivant). C'est la FIV qui a le plus progresse de 1998 a 2008 (de 0,52% des naissances en 1988 a 1,74% en 2006). En 2005-2006 seul 3 % des enfants issus de FIV en France n'etaient pas issus des gametes de leurs « parents genetiques » (304 enfants concus par dons de sperme en 2006, 106 par don d'ovules et 10 par accueil d'embryons)

Principes operatoires

Fecondation

Le sperme de l'homme, prepare techniquement pour ameliorer la qualite spermatique, est mis en contact avec les ovocytes de la femme, dans des boites steriles contenant des puits. S'il y a fecondation avec apparition de pronuclei, l'embryon se developpe par division cellulaire. Deux ou trois jours apres le jour de la fecondation, un ou plusieurs embryons sont reimplantes dans l'uterus de la femme.La culture peut etre cependant poussee jusqu'a 5 a 6 jours,ou on obtient des blastocystes.

Les ovaires de la femme sont stimules afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Generalement, des injections journalieres sont necessaires, surveillees avec de multiples prises de sang, et des echographies. Des injections d'hormone permettent aussi de controler le deroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinee a accelerer le murissement des ovules est realisee 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s'effectue generalement sous anesthesie generale legere ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inferieure a 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s'il a ete congele), il est ensuite « nettoye » de son plasma seminal et prepare afin de recuperer les spermatozoides les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoides sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fecondation a lieu en une douzaine d'heures. Il est courant d'obtenir de 5 a 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu'a une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures a 6 jours.

Les embryons sont classes en fonction de leur qualite cellulaire, a savoir: leur nombre de cellules, leur regularite (tailles de cellules differentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilises en priorite sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectee, avec des cellules bien regulieres et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont tres irreguliers.

Transfert

Immediat

Les embryons sont habituellement transferes des l'obtention des premieres divisions. Au-dela, le milieu de culture utilise pour la FIV n'est plus adequat pour assurer leur croissance.

Retarde

Le transfert peut etre plus tardif et la phase de culture est prolongee cinq a six jours apres la fecondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu'au stade blastocyste. Ces cultures prolongees necessitent le recours a des milieux speciaux. L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un controle du debut de la croissance embryonnaire, en depassant le stade du troisieme jour de developpement embryonnaire, stade critique du developpement ou surviennent de nombreux arrets de mitose de l'embryon (blocage de division). Les blastocystes ont egalement un meilleur taux d'implantation car physiologiquement l'implantation de l'embryon dans l'uterus se fait a ce stade.

Differe

Les embryons non transferes a l'etat frais peuvent etre conserves par congelation, en vue d'un replacement ulterieur, a la condition toutefois qu'ils soient d'une qualite suffisante. Les embryons qui ont ete prealablement congeles lors du premier transfert, sont decongeles et selectionnes la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le meme protocole. Le taux d'implantations reussies apres transfert d’embryons congeles est legerement inferieur. Cependant cette technique reste interessante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) a partir d’une seule ponction.

Generalement pas plus de deux embryons sont transferes dans l'uterus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualite des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent etre congeles pour un transfert ulterieur. Ceux-ci pourront etre reutilises en cas d'echec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelee transfert d'embryons congeles. Il est possible de congeler des zygotes (oeuf feconde a 2 pronuclei), des embryons au stade de 4 a 8 cellules ou des blastocystes.

Implantation

Apres ce transfert, environ 12 jours sont necessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se developpe. C’est en effet le temps necessaire pour qu’apparaisse dans le sang, a concentration detectable la β-HCG, l’hormone secretee par l’embryon qui sert de diagnostic a la grossesse.

• Si le taux de β-HCG est nettement superieur a 50 mUI/ml apres 10 jours, c’est le signe d’un debut de grossesse.

• Si le taux de β-HCG est inferieur a 50 mUI/ml : il peut s’agir d’un taux residuel d’hormones lie a la stimulation. Il convient de refaire un dosage de controle 48 heures plus tard afin de verifier si le taux augmente ou au contraire diminue.

L'implantation reste l'etape limitante pour la reussite de la fecondation in vitro. Plusieurs techniques ont ete testees pour essayer d'augmenter les chances de succes et ont une efficacite moderee : utilisation de gonadotrophines5, modification mecanique de la zone pellucide entourant l'embryon6 ou implantation multiple. L 'acupuncture pourrait etre egalement une technique douee d'une certaine efficacite.

Injection intracytoplasmique de spermatozoides

L'injection intracytoplasmique de spermatozoides ICSI est une technique qui tente de remedier aux cas ou les spermatozoides ne peuvent pas feconder spontanement l'ovule. Elle se passe in vitro et consiste a injecter directement un spermatozoide dans l'ovule. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique a celui d'une FIV.

Techniques connexes

Il arrive que l'implantation de l'embryon echoue. Pour augmenter les chances de grossesse, l'equipe medicale peut proposer de replacer entre 1 a 3 embryons , ceci en fonction des parametres cliniques et biologiques en leur possession et apres discussion avec le couple.

Fecondation in vitro : les differentes etapes

En France, depuis la naissance d’Amandine en 1982, premier bebe eprouvette francais, environ 60 000 enfants sont issus de fecondation in vitro.

Premiere etape: la femme commence par suivre un traitement hormonal favorisant la maturation de plusieurs ovules en meme temps. Ce que les medecins appellent stimulation ovarienne.

Deuxieme etape : les ovules sont recueillis par ponction du follicule, tandis que les spermatozoides sont recueillis chez l’homme par masturbation

Troisieme etape : les ovules sont mis en presence des spermatozoides. La rencontre se passe dans un tube a essai ou dans une boite de culture. Au microscope les biologistes examinent attentivement comment se deroule la fecondation et observent la division des ovules fecondes. De deux cellules l’embryon grossit passant au stade de 4 cellules, 8 cellules ...

Quatrieme etape : trois jours apres le prelevement des ovules, plusieurs embryons sont transferes dans la cavite de l’uterus. On en utilise souvent trois ou quatre pour qu’au moins l’un d’entre eux donne une grossesse.

Au lieu d’etre utilises tout de suite les embryons peuvent etre congeles pour etre utilises plus tard. Mais la technique est peu satisfaisante car pour l’instant seulement un tiers des embryons sont viables.

Le taux de reussite des FIV

Le taux de reussite de cette technique est de 20,6% par ponction d’ovocytes. En tenant compte des fausses couches et des grossesses extra-uterines, les chances pour un couple d’avoir un enfant ne sont plus que de respectivement de 14 %.

La fecondation ne reussit deja que dans 57% des cas contre 84% dans un cycle naturel.

Enfin la nidation pose egalement de serieux problemes, puisqu’elle a lieu dans 9% des cas contre 32% lors d’une fecondation naturelle.