Les techniques d'ovulation programmee

Une surveillance hormonale (le plus souvent par test urinaire) permet de detecter l'imminence de l'ovulation et permet au couple d'avoir des rapports au moment de la fecondite maximale.

Les techniques d'ovulation provoquee

Un traitement de stimulation hormonale leger et le declenchement force par une injection ponctuelle d'hormone (par exemple HCG) permettent d'obtenir une ovulation de meilleure qualite en nombre d'ovocytes et de placer les rapports au moment de fecondite maximale.

Les techniques d'insemination artificielle (IA)

Cela consiste a injecter artificiellement le sperme plus ou moins prepare au moment de l'ovulation, sauf dans le cas de l'insemination avec sperme "frais" effectue "a la maison", utilisant les tests urinaires pour detecter la periode d'ovulation. Il a ete montre que le couplage de l'insemination artificielle avec l'ovulation provoquee est la seule methode de ce type ameliorant significativement les chances de grossesse.

- avec sperme frais

Cette methode est essentiellement pratiquee "a la maison" par les femmes desirant etre enceintes sans avoir de rapport sexuel avec le geniteur masculin de leur bebe. Le motif peut etre classiquement un don de sperme informel pour un couple heterosexuel dont l'homme souffre d'infertilite, ou encore un desir d'enfant chez un couple lesbien, ou un desir d'enfant pour une femme celibataire ne desirant pas avoir de rapport sexuel.

- avec sperme prepare

Cette methode est frequemment utilisee pour la PMA des couples dont l'infertilite n'est pas monocausale (ce qui est le cas general). Elle est souvent preferee dans ces cas en premiere intention a une FIV d'emblee pour son caractere moins agressif pour la femme.

- avec sperme congele

C'est la methode generalement utilisee pour le don de sperme. Plus rarement la congelation de sperme est utilisee pour la preservation du sperme d'un homme ayant a subir un traitement mettant en jeu sa fecondite.

Les techniques de fecondation in vitro

- la FIVETE classique (FIV)

Apres une stimulation importante et une surveillance dense du developpement folliculaire, l'ovulation est declenchee.

Les ovocyte sont preleves dans les follicules quelques heures avant leur liberation naturelle, le plus souvent par ponction sous echographie, et par coelioscopie dans les cas difficiles.

Les ovocytes ainsi recueillis sont mis en presence de spermatozoides selectionnes. Les ovocytes fecondes sont cultives (le plus souvent deux jours, quelquefois plus) afin d'evaluer leur qualite. Les meilleurs d'entre eux sont implantes dans l'uterus (transfert) et les autres sont cultives encore quelques jours avant d'etre congeles s'ils ont une chance significative de survie.

Si le nombre d'embryons viables devient trop important, on propose au couple une "reduction embryonnaire". C'est-a-dire que les embryons les plus proches sont supprimes dans le ventre de leur mere afin de laisser vivre un nombre "raisonnable" de fœtus (environ 2 ou 3). Cette technique est beaucoup moins utilisee aujourd'hui que dans les annees 1980, le nombre d'embryons implantes aujourd'hui depassant rarement trois.

- la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoide: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI).

Les processus sont le meme que pour la FIV, sauf que la mise en presence de l'ovule et des spermatozoides est remplace par l'injection directe d'un seul spermatozoide selectionne dans chaque ovule.

- la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoide selectionne a fort grossissement: Intra Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection (IMSI).

Les processus sont les memes que pour la FIV, sauf que la mise en presence de l'ovule et des spermatozoides est remplace par l'injection directe d'un seul spermatozoide preselectionne sous microscope a fort grossissement dans chaque ovule.

Les transferts d'embryons

- Des embryons surnumeraires precedemment congeles obtenus par la methode de la FIV ou d'ICSI sont decongeles et implantes. - On peut aussi congeler des embryons obtenus par FIV chez un couple dont la femme aura a subir un traitement potentiellement sterilisant.

La congelation d'ovaires

En prealable a un traitement potentiellement sterilisant pour une femme sans conjoint, des echantillons d'ovaires sont preleves en vue de produire ulterieurement des follicules et des ovules in vitro.

Les dons

- don d'ovule (illegal dans divers pays)

- don de sperme (illegal dans divers pays)

- don d'embryon (illegal dans divers pays)

- meres porteuses (illegal dans divers pays)

On reconnait plusieurs fonctions a la procreation medicale assistee, chacun ayant ses aspects psychologiques, ethiques, sociaux et legaux.

- la lutte contre l'infertilite ou la sterilite

- la compensation d'une sterilite provoquee

- eviter la transmission a un enfant d'une maladie grave, voir: Diagnostic preimplantatoire

- les desirs non classiques de parentalite

- compenser l'effet de la menopause

Indications des techniques

L'Insemination artificielle (IA) permet d'eviter les problemes lies a l'ejaculation, a la glaire, tout ce qui empeche les spermatozoides de bien circuler.

La Fecondation in vitro (FIV) permet de contourner les problemes lies a l'absence de rencontre entre ovule et spermatozoides. Problemes de trompes, notamment.

L'Introduction medicale d'un spermatozoide dans l'ovule ICSI permet de contourner les problemes de fecondation, et de sterilite de l'homme.

L'IA et la FIV peuvent aussi se faire via un don de gamete, pour contourner l'absence, ou la mauvaise qualite des gametes. Don de sperme pour l'IA et la FIV. Don de sperme ou d'ovules pour la FIV.

Inconvenients de la PMA

Contexte de sterilite, nombreux echecs, "prescriptions" a faire l'amour a certaines heures, Forte medicalisation pour la femme, nombreux rendez-vous, beaucoup de cas de jumeaux, triples..., sentiment d'un corps machinise pour la femme.

Inconvenients physiques

La sur-ovulation de la femme fatigue son corps. Les traitements de pre-menopause dereglent son cycle. L'IA est moins fatigante pour la femme que la FIV.

Inconvenients sur le fœtus

L'enfant, ne d'une procreation medicale assistee, a un risque legerement majore d'etre porteur de malformations a la naissance (6,7% au lieu de 6% pour un couple hypofertile concevant naturellement et 5% pour un couple sans probleme connu d'infertilite. Ces chiffres ne doivent pas cacher que la tres grande majorite des enfants sont strictement normaux) souvent peu graves. Il n'est pas clair si ce risque est imputable au traitement de l'infertilite ou a l'infertilite elle-meme.